Nowe leki zmieniły leczenie otyłości. Prof. Szulińska: potrzebny lepszy dostęp dla pacjentów

Jeszcze kilka lat temu możliwości farmakologicznego leczenia otyłości były znacznie bardziej ograniczone niż obecnie. Pojawienie się nowych leków inkretynowych: analogów GLP-1, a także terapii działających jednocześnie na receptory GIP i GLP-1, zmieniło sytuację pacjentów. U części chorych możliwa jest dziś redukcja masy ciała przekraczająca 20 proc.

Zdaniem prof. Moniki Szulińskiej, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości, to przełom przede wszystkim dlatego, że otyłość wreszcie można leczyć farmakologicznie z dużą skutecznością. – Otyłość jest chorobą przewlekłą, z tendencją do nawrotu i bez tendencji do samoistnego ustępowania. Choroby się leczy. Jeżeli coś w organizmie się zepsuło, to samo się nie naprawi – mówi prof. Szulińska.

Nie chodzi tylko o liczbę kilogramów

Nowoczesne leczenie otyłości nie powinno być oceniane wyłącznie przez pryzmat redukcji masy ciała. Sama choroba wiąże się z rozwojem licznych powikłań, dlatego skuteczna terapia może mieć znaczenie dla całego stanu zdrowia pacjenta. – Te leki nie tylko redukują masę ciała. Lecząc chorobę otyłościową, wpływamy również na jej powikłania – podkreśla prof. Szulińska. Wymienia m. in. cukrzycę typu 2, choroby sercowo-naczyniowe, przewlekłą chorobę nerek, niewydolność serca czy zaburzenia oddychania podczas snu. Otyłość jest związana również z przewlekłym stanem zapalnym, który ma znaczenie w rozwoju wielu chorób przewlekłych.

W przypadku cukrzycy typu 2 skuteczne leczenie otyłości może prowadzić do bardzo wyraźnej poprawy kontroli glikemii. Prof. Szulińska mówi o pacjentach, u których wcześniej wartości hemoglobiny glikowanej wskazywały na źle kontrolowaną cukrzycę, a po leczeniu wracają do wartości prawidłowych.

Trzeba jednak rozróżnić bardzo dobrą kontrolę cukrzycy podczas stosowania leku od jej wyleczenia. W medycynie mówi się o remisji cukrzycy typu 2, gdy prawidłowe wartości glikemii utrzymują się przez określony czas bez przyjmowania leków obniżających poziom glukozy.

Refundacja dla wszystkich dziś nie jest realna

Największym problemem w Polsce pozostaje dostęp finansowy do farmakoterapii. Według danych przywoływanych przez prof. Szulińską około 9 mln dorosłych Polaków choruje na otyłość. Refundowanie nowoczesnych leków dla całej tej populacji byłoby ogromnym obciążeniem dla budżetu. Dlatego jednym z rozważanych rozwiązań jest program lekowy, który na początku obejmowałby pacjentów z największą potrzebą medyczną. – Program lekowy zawsze ogranicza dostęp do leczenia, ale z drugiej strony daje go przynajmniej części pacjentów. Jeżeli w tej chwili nie ma możliwości refundacji dla szerszej grupy, to jest to rozwiązanie, od którego można zacząć – mówi prof. Szulińska.

Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości opiniowało propozycje takiego programu i – jak podkreśla profesor – popiera samo stworzenie możliwości publicznego finansowania farmakoterapii.

Najpierw najbardziej chorzy?

Według prof. Szulińskiej pierwszą grupą, która powinna uzyskać dostęp do refundowanego leczenia, są osoby z najbardziej zaawansowaną otyłością oraz jej powikłaniami. – Mówimy o pacjentach najbardziej chorych, z BMI powyżej 40 i chorobami kardiometabolicznymi. W naszej opinii powinno się też myśleć o osobach z BMI powyżej 35 i chorobami towarzyszącymi czy powikłaniami otyłości – wskazuje.

Ekspertka zwraca jednak uwagę na problem, który pojawia się przy takim podejściu: leczenie zaczyna być finansowane dopiero wtedy, kiedy choroba zdążyła już doprowadzić do poważnych konsekwencji. – Chcielibyśmy, żeby również młodsi pacjenci mieli dostęp do leczenia, zanim rozwiną powikłania albo kiedy mają jedno czy dwa, a nie kilkanaście – mówi. Jej zdaniem z punktu widzenia medycznego korzystne byłoby więc nie tylko leczenie najbardziej zaawansowanej choroby, ale również wcześniejsze działanie, zanim otyłość doprowadzi do kolejnych problemów zdrowotnych.

Jak przypomina prof. Szulińska, Rada Przejrzystości AOTMiT pozytywnie oceniła zasadność refundacji jednego z leków (tirzepatydu) w proponowanym programie lekowym. Późniejsza rekomendacja prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji była jednak negatywna. – Nie spodziewaliśmy się tego, ponieważ argumentacja Rady była bardzo logiczna i oparta na aktualnej wiedzy medycznej – mówi prof. Szulińska.

Nie oznacza to jednak końca starań o refundację. – Nie poddamy się. Do tego tematu trzeba wracać. Cząsteczek stosowanych w leczeniu choroby otyłościowej pojawia się coraz więcej, więc będziemy zabiegać o dostęp do farmakoterapii, chociażby poprzez programy lekowe – zapowiada.

Nie tylko serce i cukrzyca. Otyłość niszczy również stawy

Mówiąc o kosztach nieleczonej otyłości, najczęściej wskazuje się cukrzycę typu 2 i choroby sercowo-naczyniowe. Prof. Szulińska zwraca uwagę także na mniej eksponowany problem – chorobę zwyrodnieniową stawów. – Popatrzmy na kolejki pacjentów do endoprotezoplastyki kolana czy biodra. Mamy osoby, które mają wymienionych kilka stawów. To są olbrzymie koszty dla państwa, ale także ogromne konsekwencje dla samego pacjenta – mówi.

Otyłość zwiększa obciążenie układu kostno-stawowego, a związane z nią zaburzenia metaboliczne i stan zapalny dodatkowo mogą sprzyjać zmianom w stawach. Później pojawia się kolejny problem: ból i ograniczenie ruchomości utrudniają aktywność fizyczną. – Trudna sytuacja sama się napędza: zwyrodnienie stawów ogranicza ruch, a brak ruchu jeszcze bardziej utrudnia dbanie o układ kostno-stawowy i mięśniowy – zwraca uwagę profesor.

Otyłość zwiększa także ryzyko części nowotworów

Kolejnym obszarem są choroby nowotworowe. Prof. Szulińska zwraca uwagę, że otyłość, szczególnie trzewna, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju części nowotworów. Nie oznacza to oczywiście, że otyłość jest ich jedyną przyczyną ani że każdemu zachorowaniu można byłoby zapobiec dzięki redukcji masy ciała. W przypadku wielu nowotworów na ryzyko wpływa jednocześnie wiele czynników. – Wiemy jednak, że istnieje istotny związek pomiędzy otyłością a częścią nowotworów. Leczenie onkologiczne jest kosztowne, dlatego powinniśmy patrzeć również na możliwość ograniczania czynników ryzyka – mówi prof. Szulińska. Jej zdaniem dyskusja o finansowaniu terapii otyłości nie powinna więc ograniczać się do ceny samego leku. Trzeba brać pod uwagę również koszty późniejszego leczenia powikłań choroby.

Pięć lat temu otyłości często nawet nie rozpoznawano

Prof. Szulińska przypomina, jak wiele zmieniło się w podejściu do choroby otyłościowej w stosunkowo krótkim czasie. – Jeszcze pięć lat temu, kiedy powstawało Polskie Towarzystwo Leczenia Otyłości, otyłość często nie była rozpoznawana. Pacjenci nie byli ważeni i mierzeni, a nawet jeśli byli, diagnoza nie zawsze pojawiała się w dokumentacji – mówi.

Dzisiaj świadomość choroby jest większa, choć nadal pozostaje wiele do zrobienia. Zdaniem ekspertki kolejnym krokiem powinno być zapewnienie pacjentom realnego dostępu do leczenia zgodnego z aktualnymi zaleceniami. – Potrzebujemy jeszcze trochę czasu, żeby otyłość była traktowana na równi z innymi chorobami. Brak dostępu do rekomendowanego leczenia jest dla pacjentów chorujących na otyłość stygmatyzujący i dyskryminujący – podkreśla prof. Monika Szulińska.

Nowoczesne leki zmieniły możliwości leczenia choroby otyłościowej. Teraz jednym z najważniejszych pytań pozostaje to, jak zapewnić dostęp do farmakoterapii pacjentom, którzy najbardziej jej potrzebują – i jak nie czekać z leczeniem do momentu, gdy pojawią się kolejne poważne powikłania.